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概   述
環(huán)甲膜穿刺是臨床上對(duì)于有呼吸道梗阻、嚴(yán)重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開術(shù)贏得時(shí)間。是現(xiàn)場(chǎng)急救的重要組成部分。同時(shí)它具有簡(jiǎn)便、快捷、有效的優(yōu)點(diǎn)，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。

解 剖 結(jié) 構(gòu)
呼吸道分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為“下呼吸道”。這里重點(diǎn)闡述的喉部解剖結(jié)構(gòu)。
（一）喉頭位置
喉頭位于頸前部、喉咽部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相通。喉藉韌帶和肌肉，上與舌骨相連，下胸骨相連，后方與咽緊密連接。喉于吞咽、發(fā)音或頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，可隨之向上、下、左、右移動(dòng)。喉頭的位置于成人上界正對(duì)第4、5頸椎體之前，下界平對(duì)第6頸椎體下緣；女性略高于男性。小兒比成人高，隨年齡增長(zhǎng)，喉的位置逐漸下降。
（二）喉頭軟骨
喉頭以軟骨為支架，包括關(guān)節(jié)和肌肉，內(nèi)襯粘膜。軟骨包括3塊單個(gè)的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨，以及3塊成對(duì)的杓狀軟骨、小角狀軟骨和楔樁軟骨組成。
1. 甲狀軟骨  甲狀軟骨形若僧帽，前面由兩塊板狀軟骨拼成，其前角的上端向前突出，稱為“喉結(jié)”，喉結(jié)上端的中央呈凹陷狀，叫“甲狀軟骨切跡”。甲狀軟骨板的后緣呈游離，向上和下各形成突起，稱“上角”和“下角”。上角較長(zhǎng)，借韌帶與舌骨大角相連；下角較短粗，其尖端的內(nèi)側(cè)面有小關(guān)節(jié)，與環(huán)狀軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)。
2. 環(huán)狀軟骨  在甲狀軟骨的下方，構(gòu)成喉頭的底座，也是氣管的開口，前部較狹扁，叫“環(huán)狀軟骨弓”，后部較寬，叫“環(huán)狀軟骨板”。弓的位置平對(duì)第6頸椎，是頸部重要的體表標(biāo)志。板的上緣有一對(duì)小關(guān)節(jié)面，與杓狀軟骨相連。環(huán)狀軟骨的下緣與氣管相連，是氣管軟骨支架中唯一完整的軟骨環(huán)，對(duì)支撐氣管上口的張開起著重要的作用，若受到損傷，可引起氣管上口狹窄。
3. 杓狀軟骨 是一對(duì)略呈三角形的軟骨，尖向上，底向下，與環(huán)狀軟骨板下緣構(gòu)成“環(huán)杓關(guān)節(jié)”。杓狀軟骨基底向前方突起，稱“聲帶突”，有聲韌帶附著，向外側(cè)較鈍的突起叫“肌突”， 是喉肌的附著處。
4. 會(huì)厭軟骨  是上寬下窄呈葉片狀的軟骨，下端狹細(xì)部稱“會(huì)厭軟骨莖”，附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)側(cè)面；舌面稍拱起對(duì)向舌根和舌骨，喉面稍凹對(duì)向喉前庭。會(huì)厭舌面的上部與舌根的粘膜形成位于中線的“舌會(huì)厭正中襞”，與舌根兩側(cè)的黏膜形成“舌會(huì)厭外側(cè)襞”。三條皺襞間的一對(duì)凹陷稱為“會(huì)厭谷”。置入彎型喉鏡片時(shí)，必須深達(dá)舌會(huì)厭正中襞，使皺襞中的舌會(huì)厭韌帶拉緊，才能翹起會(huì)厭而顯露聲門。
5. 環(huán)杓關(guān)節(jié)  由杓狀軟骨底和環(huán)狀軟骨上緣關(guān)節(jié)面構(gòu)成。杓狀軟骨可沿垂直軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，由此使聲帶突轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)或外側(cè)，相應(yīng)使聲帶拉緊和松開，構(gòu)成呼與吸動(dòng)作以及發(fā)聲功能。
（三）環(huán)甲膜
1. 環(huán)甲膜由彈性纖維膜片構(gòu)成，分布于甲狀軟骨前角后面連至環(huán)狀軟骨上緣和杓狀軟骨聲帶突之間，左右環(huán)甲膜大致形成上窄下寬近似圓錐的形狀。其上緣游離，前附于甲狀軟骨前角的后面，后附于杓狀軟骨聲帶突，稱為“聲韌帶”，即“聲帶”，是發(fā)音的主要結(jié)構(gòu)。其前部增厚，稱“環(huán)甲韌帶”。它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。環(huán)甲膜的位置淺表，易被捫及，在喉阻塞緊急情況急救時(shí)，經(jīng)環(huán)甲膜用粗針穿刺氣管，或部分切開環(huán)甲膜，可建立臨時(shí)的呼吸通道。
如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2~3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。
2. 環(huán)狀軟骨氣管韌帶：連于環(huán)狀軟骨下緣與第1氣管軟骨之間。
喉部的生理功能和臨床表現(xiàn)
喉的四大生理功能：呼吸功能、發(fā)音功能、保護(hù)下呼吸道功能、屏氣功能。
喉梗阻的臨床表現(xiàn)起病常較急，可有不同程度的發(fā)熱，主要為聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難等。早期以喉痙攣為主，聲嘶多不嚴(yán)重，表現(xiàn)為陣發(fā)性犬吠樣咳嗽或呼吸困難，嚴(yán)重者面色發(fā)紺、煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)，出冷汗，脈搏加快等癥狀。白天癥狀較輕，夜間加重。
喉梗阻的分度
一度：患兒安靜時(shí)如常人，僅在活動(dòng)后才出現(xiàn)吸氣性喉鳴及吸氣性呼吸困難，聽診呼吸音清晰，心率正常。
二度：安靜時(shí)即出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率較快，可達(dá)120～140次/分。
三度：除二度癥狀外還出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口唇、指甲發(fā)紺，口周發(fā)青或蒼白，恐懼、出汗，聽診呼吸音減弱或聽不見，心音較鈍，心率達(dá)140～160次/分以上。
四度：由煩躁不安轉(zhuǎn)為半昏迷或昏迷，表現(xiàn)暫時(shí)安靜，面色發(fā)灰，聽診兩種呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心音微弱，心律不齊，或快或慢。
環(huán)甲膜穿刺術(shù)的適應(yīng)癥
1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞
2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞
3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人，為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開
4.各種原因造成的呼吸功能減退
5.喉源性呼吸困難（如白喉、喉頭嚴(yán)重水腫等。
6.氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道時(shí)。
環(huán)甲膜穿刺術(shù)的禁忌癥
絕對(duì)禁忌證 成人急診環(huán)甲膜切開術(shù)沒有絕對(duì)禁忌證。
相對(duì)禁忌證 環(huán)甲膜切開術(shù)的相對(duì)禁忌證包括可能或已知存在氣管橫斷、喉氣管斷裂伴遠(yuǎn)端氣管回縮入縱隔，以及喉斷裂。此時(shí)的最佳選擇可能是行氣管切開術(shù)或穩(wěn)定遠(yuǎn)端氣管段后直接氣管插管。
出于種種原因，外科環(huán)甲膜切開術(shù)在年幼兒童中相對(duì)禁忌。兒童的氣道呈漏斗形，最狹窄的部分位于環(huán)狀軟骨環(huán)而不是聲帶。這一狹窄增加了環(huán)甲膜切開術(shù)后發(fā)生聲門下狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。有人認(rèn)為外科環(huán)甲膜切開術(shù)會(huì)損傷幼兒的環(huán)狀軟骨。兒童的氣管軟骨呈C形、柔軟易彎，而且環(huán)狀軟骨是氣管唯一的環(huán)狀支持結(jié)構(gòu)，因此后者是維持氣道開放的主要結(jié)構(gòu)。兒童氣道的直徑小于成人，因此輕微狹窄也有可能嚴(yán)重阻礙氣流。
幼兒優(yōu)選的氣道外科處理方法是使用14G針頭經(jīng)氣道通氣。兒童可安全進(jìn)行環(huán)甲膜切開術(shù)的年齡尚不十分明確，推薦年齡從5-12歲不等。決定是否行環(huán)甲膜切開術(shù)時(shí)，除年齡外還要考慮其他因素，如兒童的體型大小、身體發(fā)育成熟度、健康狀況、頸部體表標(biāo)志(如，能否觸及環(huán)甲膜？)、臨床發(fā)現(xiàn)，以及有無創(chuàng)傷。出血素質(zhì)是環(huán)甲膜切開術(shù)的相對(duì)禁忌證，但在患者有生命危險(xiǎn)時(shí)，建立氣道更為重要。
操 作 步 驟
英國(guó)困難氣道學(xué)會(huì)（Difficult Airway Society, DAS）在成人未預(yù)料的困難氣管插管指南中將緊急環(huán)甲膜切開作為無法插管，無法氧合（Can’t Intubate Can’t Oxygenate ,CICO）的最后解決方案，以便在緊急狀況下保證患者氧供。DAS推薦手術(shù)刀環(huán)甲膜切開技術(shù)開通緊急頸前氣道，需要的器械比較簡(jiǎn)單。
所需器械：
10號(hào)刀片的手術(shù)刀
頭部彎曲的探條
6mm帶套囊的氣管導(dǎo)管
步驟如下：
A．確定環(huán)甲膜位置
B．刀刃面對(duì)術(shù)者，向下橫向切開環(huán)甲膜。
C．旋轉(zhuǎn)刀片90度使刀刃向下，以擴(kuò)張切口。
D．保持手術(shù)刀不動(dòng)，順著手術(shù)刀將探條插入氣管10-15cm。
E．通過探條將6mm的導(dǎo)管送入氣管，套囊通氣，接呼吸機(jī)。
簡(jiǎn)單總結(jié)為四字口訣：
Stab（戳）, Twist（旋）, Bougie（探）, Tube（管）
DSA認(rèn)為麻醉醫(yī)生應(yīng)該學(xué)習(xí)如何建立外科氣道，并且應(yīng)該定期培訓(xùn)保證熟練。只有這樣，才能在危機(jī)時(shí)刻從容應(yīng)對(duì)，緊急迫降，保證患者生命安全。
簡(jiǎn)易環(huán)甲膜穿刺術(shù)
患者仰臥位，頭后仰，施救者用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè)，以一粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲膜后就是中空的氣管，因此穿刺后有落空感，術(shù)者會(huì)覺得阻力突然消失。接著回抽，如有空氣抽出，則穿刺成功。
環(huán)甲膜穿刺是在病人情況十分危急時(shí)的一種急救措施，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施完成；作為應(yīng)急措施穿刺針留置時(shí)間不宜長(zhǎng)（一般不超過24小時(shí)）；如遇血凝塊或分泌物阻塞穿刺針頭，可用注射器注入空氣，或用少許生理鹽水沖洗。
注 意 事 項(xiàng)
⑴如病人窒息而沒有出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，神志尚清，可以先采用海姆立克急救法，這是一種無創(chuàng)傷的急救方法。如果出現(xiàn)上述嚴(yán)重的窒息要立即實(shí)施環(huán)甲膜穿刺。海姆立克急救法就是“頂你的肺”
⑵現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施環(huán)甲膜穿刺后，應(yīng)立即呼叫120快速送往就近的醫(yī)療單位進(jìn)行后續(xù)治療，減少和減輕缺氧性腦病的發(fā)生。

⑶家中有吞咽困難的老人或長(zhǎng)期臥床有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以備12號(hào)針頭或環(huán)甲膜穿刺套管針有備無患。

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