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骨髓腔內注射系統

溫州市中心醫院重癥醫學科    尤榮開

骨髓腔內注射系統，是由美國Vidacare公司研制生產的一種可以快速建立骨髓腔內血管通路的裝置。它是通過電動驅動器或者手動驅動器，將帶有針芯的穿刺針鉆入長骨骨髓腔內或胸骨內，將針芯取出，接上連通器，再接上輸液裝置，將液體源源不斷的輸入體內。其特點是：快速、安全、有效；有多個穿刺位點（脛骨、踝骨、肱骨和胸骨）；穿刺后固定平穩、牢固；幾秒鐘內藥物即可到達中心循環系統；靜脈可以輸注的液體、藥品和血液制品，均能用于骨髓腔內輸注；拔針方便，無需特殊工具。

一、骨內輸液機理

骨內輸液的機理與骨組織的發生和解剖有關。在新生兒和兒童，大多數骨髓均為造血組織，這些組織中的造血干細胞位于骨髓中，新生血細胞經過骨髓血竇進入血循環系統。在成年人，造血組織局限于扁平骨。無論是兒童還是成年人，骨內均具有1～2 條較大的靜脈竇，可接受橫向分布靜脈管道的血液，這些血液來自骨髓的毛細血管床（即血管竇）。橫向靜脈管道可將血液直接引流入中央靜脈竇，也可先將血液引流至較大的靜脈分支內，然后再匯入中央靜脈竇，中央靜脈竇進入骨干營養孔，作為營養靜脈將靜脈血引流出骨，然后匯入全身靜脈回流系統。一方面，骨內靜脈通道在外周靜脈塌陷時依然保持一定程度的開放；另一方面，骨內血竇具有較大的通透性。這為骨內輸液和給藥提供了解剖基礎。見圖9-5-1。

圖9-5-1  骨髓腔解剖示意圖

在與靜脈通道的比較研究中，在加壓情況下對低血容量休克的糾正中，實驗組和對照組的動脈壓、中心靜脈壓、心輸出量、肺動脈楔壓的恢復無區別。

二、骨髓腔內注射臨床適應癥、禁忌癥和并發癥

（一）適應癥

心搏驟停、意識喪失、心律失常、燒傷、脫水、腦外傷、麻痹、大量傷員、低血壓、呼吸衰竭、癲癇、休克、服鎮靜劑過量、創傷、中心靜脈插管的過渡。

（二）禁忌癥

1．穿刺部位骨折（體液滲入皮下組織）。

2．穿刺部位大面積軟組織損傷，使穿刺點缺乏足夠的解剖學標志。

3．穿刺區域有感染。

4．穿刺區域在以前曾進行過重大的矯形手術。

（三）并發癥

由于直接進入骨髓腔，可能導致骨髓炎的發生，發生率從未超過1%。此外，誤入關節內、局部皮膚感染、骨針松動、骨針斷裂、局部滲液也有發生的報道。骨折、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合征則鮮有報道。

三、骨髓腔內注射系統產品組成

1．電動驅動器（圖9-5-2）。可重復使用600-800次。

圖9-5-2  電動驅動器

2．成人穿刺針（圖9-5-3、9-5-4）。

3．兒童穿刺針（圖9-5-3、9-5-4）。

圖9-5-3  成人、兒童穿刺針

圖9-5-4  穿刺針

4．手動穿刺針（圖9-5-5）

圖9-5-5  手動穿刺針

5．胸骨穿刺針（圖9-5-6）。

圖9-5-6  胸骨穿刺針分解圖

6．連通器。

7．腕帶。

8．便攜式提包。

四、產品特點

1．使用電動驅動器，穿刺時間不超過10秒；手動穿刺，穿刺時間不超過30秒。

2．穿刺后固定牢固、平穩。

3．幾秒鐘內藥物即可到達中心循環系統。

4．靜脈可以輸注的液體、藥品和血液制品，均能用于骨髓腔內輸注。

5．有效、安全、多個穿刺部位。

6．標準輸液接口。

7．拔針方便，無需特殊工具。

8．成人和兒童兩種穿刺針。

五、骨髓腔內注射穿刺部位

（一）脛骨穿刺點

1．成人  脛骨粗隆內側一橫指脛骨的平坦部位（圖9-5-7）。

          
                       正面圖         側面圖                          穿刺點定位  

      手指在脛骨粗隆上   手指在脛骨粗隆側                手指在實際的穿刺點

圖9-5-7  脛骨穿刺點定位圖

2．兒童脛骨穿刺點  

⑴3～12公斤的患者：不容易觸及或不能觸及脛骨粗隆。如果不能觸及脛骨粗隆確定穿刺部位，那么就選擇臏骨下兩橫指脛骨的平坦部位為穿刺點。見圖9-5-8所示。

    ⑵13～39 kg 的兒童患者：脛骨粗隆發育成熟定位會比較容易。選擇穿刺點的習慣方法是脛骨粗隆下一橫指內側平坦部位為穿刺點。

（二）踝骨穿刺點

內踝尖部上三橫指。踝關節是由脛骨、距骨、腓骨共同組成。選擇穿刺點是離骨骺比較近的松質骨多的地方。見圖9-5-9所示。

圖9-5-9  踝骨穿刺點示意圖

能看到小腿末段的結構和確定穿刺點。脛骨末段也就是內踝中部，內踝尖部上三橫指為的穿刺點。見圖9-5-10所示。

圖9-5-10  踝骨穿刺點示意圖

（三）肱骨穿刺點

圖9-5-11  肱骨穿刺點示意圖

肘保持生理性內收，手部掌心向內放于臍部，由肱骨的中段向上觸摸，在肩的側部你能觸到一個突出，即肱骨大結節。見圖9-3-11所示。

最佳穿刺點確定：患者必須仰臥位。使肩部暴露，肘部必須生理性內收 (患者的手臂緊貼在身體上) 。由肱骨的中段向上觸摸到肱骨大結節，在肩的側部你能觸到一個突出，這就是大結節，也就是穿刺點。見圖9-5-12所示。

圖9-5-12  患者仰臥式定位穿刺點的方法

六、骨髓腔內注射操作規程

以脛骨為例。

（一）確定穿刺部位

放小沙袋在膝后支撐，穿刺點作上記號。

（二）消毒

消毒皮膚，以穿刺點為中心，消毒半徑為15厘米。

（三）鉆孔

如有可能可進行麻醉，穿刺針偏離垂直線10～15°進入皮膚，背向骺板，進到骨膜，轉動前進直至到達骨髓腔，以阻力突然消失為標志，針無支持可站立。

（四）取鉆芯

移去管絲。

（五）沖洗

用充滿鹽水的注射器先抽吸骨髓，然后注入鹽水，以檢查位置是否正確和針是否堵塞。

（六）輸液

確定穿刺針通暢，然后可連接標準靜脈輸液管進行輸液。

以上步驟見圖9-5-13。

為減少并發癥，必須抽吸骨髓以確定位置正確，但如果操作者很有經驗，確定針在髓腔內，若未能抽吸出骨髓則不能作為絕對禁忌癥。對穿刺針加以保護，防止松動和移位。一旦靜脈通道建立，立即撤去骨內穿刺針，加壓包扎。

9-5-13  脛骨穿刺步驟圖

肱骨骨髓內注射操作流程見圖9-5-14。

圖9-5-14  肱骨骨髓腔內注射操作流程圖

踝骨骨髓內注射操作流程見圖9-5-15。

胸骨骨髓內注射操作流程見圖9-5-16。

圖9-5-15  踝骨骨髓腔內注射操作流程圖

圖9-5-16  胸骨骨髓腔內注射操作流程圖

七、骨髓腔內輸液技術應用指南

（一）美國心臟協會（AHA）、歐洲復蘇委員會（ERC）、國際復蘇聯絡委員會（ILCOR）指南

1．在急診的過程中，建立血管通路時應該盡早考慮使用骨髓腔內血管通路。

2．骨髓腔內血管通路是一個安全、有效的血管通路。

3．骨髓腔內血管通路與中心靜脈插管達到血藥濃度峰值的時間相同，而且并發癥少。

4．成人心搏驟停時，首選骨髓腔內血管通路。

5、  建立骨髓腔內血管通路是搶救心跳驟停病人的標準方法。

（二）全國高等學校教材《急診醫學》中指出

   復蘇藥物給藥途經之一為骨髓腔內途徑給藥。

   由于骨髓腔有不會塌陷的血管叢，是另外一種可供選擇的給藥途徑，其效果相當于中心靜脈通道，如果無法建立靜脈通道的話，可建立經骨髓通道。

八、幾種常用輸液方法比較（表9-5-1）

表9-5-1  幾種常用輸液方法比較

本文摘自人民軍醫出版社出版，尤榮開編著《常用急救儀器設備使用與維護》第九章第三節，另本文轉載于中華重癥醫學網