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崔彥教授，解放軍306醫院，普外科
惡性梗阻性黃疸被發現時多已晚期，據統計其中只有7%能作外科根治術，姑息分流旁路術也僅適用于其中19%的病例。臨床為改善惡性梗阻性黃疸患者癥狀、提高生活質量和延長生命，經皮穿肝內膽管引流術（PTCD）及膽管內支架置放術有較好作用。經皮肝穿膽道引流術（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像設備（通常為DSA下X線透視或B超）引導下經皮經肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內引流和內外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術。外引流：當引流管不能或不必通過梗阻部位，將膽汁引流至體外引流袋。肝門部梗阻或化膿性膽管炎，可多支引流。內外引。
適合手術的有：1、手術不能切除的惡性梗阻性黃疸，如胰腺癌。2、原發性膽系惡性腫瘤，以及腫瘤已侵犯到肝門部膽管匯和處。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。4、肝門區轉移性腫瘤、腫大淋巴結壓迫膽總管。5、各種因素致使外科手術危險性大不易手術者。如：年老體弱，心肺功能不全等。6、外科手術前作暫時引流以改善全身狀況，為手術作準備。禁忌手術的情況有：1、凝血機制差，凝血酶原時間低于70%。2、膿毒血癥。3、大量腹水。4、終末期病人。
流：導絲順利通過梗阻進入十二指腸，采用內外引流管將膽汁引流至腸道。通常外引流通道為關閉狀態，留作沖洗和后續治療用
一、引導設備
1、DSA下X線透視：傳統，仍然是主要手段。
優點：引導手術全過程，可實時動態監視導管、導絲的走向。
缺點：輻射損害、需要盲目試穿。
2、B超引導：優缺點與上相反。
3、B超＋透視：B超引導膽管穿刺，可視性和準確性好；后續操作透視的優點可發揮。缺點：設備依賴性強。
二、適應證和禁忌證
1、適應證
1.1晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。
1.2深度黃疸病人的術前準備（包括良性和惡性病變）。
1.3急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇期手術。
1.4良性膽道狹窄，經多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。
1.5通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。
2、禁忌證
2.1對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙、初學傾向，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。
2.2肝內膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統者。
2.3.超聲波檢查證實肝內有大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。
2.4超聲檢查肝內膽管直徑<4mm，肝外膽管直徑<10mm者；
2.5不能配合穿刺者。
術前準備
1、完善B超、CT等檢查，詳細了解患者病情，結合超聲檢查資料選擇相應穿刺部位及進針徑路。
2、檢查血細胞分析、肝功能、凝血功能等。
3、術前禁食8-12小時。
4、術前用藥：術前1至2天預防性應用膽道排泄性抗生素。術前30分鐘肌注阿托品0.5mg，安定10mg。嚴重黃疸病人術前三天注射維生素K。
5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經劍突下入路。
6、術前應取得患者理解和配合，應向病人作必要的解釋，簽署知情同意書。
四、器材準備
1、二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針。
2、一步法穿刺套裝：Chiba針、微導絲、套管針。
3、B超引導穿刺：超聲反射套管針。
4、其它器材：引流管、超滑導絲、導管鞘（必要時）、尖刀片、擴張器和超硬導絲一般不用。
五、操作技術
經皮穿肝內膽管引流術（PTCD）技術：一般選右腋中線第7-9肋間隙為穿刺點，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻。在B超引導下，應用22G（0.71毫米）穿刺針避開胸腔、肝動脈、門靜脈穿刺肝內膽管，回抽可見粘稠膽汁回流。確定穿刺針進入膽道后，在X線監視下造影，了解阻塞情況及是否有造影劑外溢等情況。如果位置理想，用導絲引導換下細穿刺針，置換入5F套管，選好位置用交換導絲導入8.5F PIG-TAIL引流導管。再造影觀察引流管位置及無造影劑外溢后，皮膚縫合固定，無菌敷料包扎，外接引流袋。一般在經皮穿肝內膽管引流術（PTCD）后2周行膽管內支架置放術。
1、入路選擇
1.1右側膽管入路：透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20。
1.2劍突下入路：體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣。
2、麻醉、切口、穿刺
2.1肋骨上緣進針麻醉。皮丘、屏氣下快速進針入肝。邊退針邊注射。
2.2皮膚切開可先行，亦可在細針穿刺膽管顯影后進行。
2.3細針穿刺在透視下進行。透視下穿刺針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。
3、PTC
3.1使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進的導絲和導管。
3.2膽管顯影特征 緩慢流動的樹枝狀影，不消散。快速流動并消失為肝靜脈、門靜脈或肝動脈。團狀片狀為肝實質，肝包膜。
3.3PTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點
3.4對比劑用量5-15ml ，以免引起菌血癥
4、膽管穿刺置管
4.1一步法：經細針引入微導絲。撤針引入套裝。更換超滑導絲和導管
4.2二步法：選擇穿刺靶點，預留后續操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉動機架至斜位或側位，觀察針尖與膽管的前后關系。調整方向繼續進行穿刺。成功后送入超滑導絲和導管
5、通過梗阻
5.1導絲直接通過時即跟進導管入十二指腸，并造影證實。
5.2使用椎動脈導管或cobra管引導至梗阻部位，再用導絲試通。關鍵是對準梗阻部位，即盲端。必要時在右前斜位透視下操作。
5.3必要時使用導管鞘，方便更換導管和注入對比劑使梗阻部位顯影。
5.4通過困難時置入外引流導管。
6、置入引流管
6.1選擇引流管：膽汁無感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。好有內外固定裝置、表面超滑和推進鋼芯。
6.2將組裝好的引流管沿導絲推入導管至轉彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進2cm。重復，直至引流管標志點進入膽管。
撤出鋼芯和導絲。鎖緊內外固定裝置。
6.3造影復查。外引流接引流袋。內外引流用肝素帽或三通封管
7、PTCD支架置放術的操作方法
7.1一般在PTCD引流后1周進行，亦可同時進行。行經皮膽道造影（PTC）然后經左或右膽道分支穿刺插管，在5F長鞘置入膽道，然后用超滑導絲和5F導管試通過阻塞段，在導絲、導管跨過阻塞段置于十二指腸后，跟進導管鞘。經鞘側壁行遠近端造影，以便確定阻塞段長度并選擇支架長度。沿導絲用球囊導管行阻塞段擴張，經導管更換超硬導絲后撤出球囊導管。將置入器沿導絲插入病灶部位，再次造影證實支架位置后緩慢回撤外鞘，直至支架完全釋出。支架置入后再次造影，了解梗阻改善情況，必要時再次球囊擴張或置入另一支架。
7.2 兩步法優點：
7.2.1膽汁引流后黃疸指數下降，全身癥狀改善。
7.2.2 PTCD術后1周經皮穿肝通道已建立，置放內支架容易。
7.2.3患者出血少，痛苦輕。
六、術后處理
1、后需臥床24小時。每小時測血壓和脈搏一次，生命體征監控24Hr。應用廣譜抗生素、止血藥和維生素K1，注意補充電解質，必要時輸血。
2、注意引流膽汁內的含血量，檢查上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征。外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時進行膽汁細菌培養。
3、內外引流者可每天打開引流管觀察膽汁性狀。然后用生理鹽水替硝唑10ml緩慢注入再封管。保持引流管通暢和避免引流管脫出。住院期間：術后5-7日，每日用100毫升生理鹽水加慶大霉素16萬u沖洗1-2次。膽汁從渾濁墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗一次。一般引流管可應用3個月。若患者出院，應注意學會引流管護理，定期門診隨訪觀察，三個月后或者必要時復查X線檢查并更換引流管。
4、觀察外固定情況，防止脫管。定期局部消毒更換敷料。
5、引流管不通應造影復查。局部黃色液體漏出可能為導管退出或腹水滲漏。
七、并發癥及其處理
1、膽心反射：可能致命。使用嗎啡和阿托品。
2、菌血癥及敗血癥。梗阻的膽管常有感染，術前及術后應用廣譜抗生素和盡可能將膽汁抽吸出，可減少并發感染。
3、膽道出血。膽管血管瘺較常見，若少量出血用止血藥可愈合。如果大的動脈與膽管有瘺時，出血不停止則需作肝動脈栓塞治療。一般在B超引導下穿刺可減少或避開損傷血管。
4、動-靜脈瘺，包括肝動脈-門靜脈瘺和肝動脈-靜脈瘺，大的分支瘺可行栓塞治療。
5、胸腔并發癥，如氣胸、血胸、膽汁胸等。選好穿刺部位避開胸膜腔可避免。
6、出血，包括肋間動脈出血、腹腔內出血等。術中注意應用止血材料處理穿刺針道可減少或避免。必要時請外科會診處理。
7、電解質紊亂：外引流可發生電解質紊亂，補充和改內引流。
8、引流不暢：造影復查發現原因，采取針對性措施。
9、穿刺點腹水滲漏：更換大號引流管或支架，或者腹腔置管引流。
10、膽瘺。 是嚴重并發癥，多于引流術失敗后，膽汁瘺入腹腔引起膽汁性腹膜炎，須外科處理。目前應用細針穿刺成功后，再置換入套管和導絲的技術可減少此并發癥。
11、特別提出注意防止后期引流導管脫出、堵塞、感染。只要注意護理及定期沖洗引流管可減少其發生。長期引流者定期更換引流管，1-3個月更換一次。
八、后續治療
部分患者經皮穿肝內膽管引流術（PTCD）治療后，病情好轉，若適合放、化療，則應積極予以抗腫瘤治療。另外部分患者經皮穿肝內膽管引流術（PTCD）治療后，可能阻塞減輕，若能置入膽道支架則可拔出引流管，這樣可以改善患者生活質量。
九、總結
梗阻性黃疸是臨床中常見的問題，可引起全身的病理生理學改變，包括內毒素、免疫功能降低、腸道菌群移位等，直接影響道患者的治療和預后。PTCD是降低膽道壓力的一種有效方法，大量含有內毒素的膽汁引流出體外，可以不同程度減少患者發生致死性并發癥的危險。隨著介入穿刺技術的進步和導管技術的發展，PTCD在臨床上仍有較為廣泛的應用價值，尤其是對于超聲引導下PTCD是一種簡便、安全、實用的膽道減壓方法。這項技術的主要優勢有：1.穿刺準確性高、并發癥少。2.超聲清晰動態顯示肝內膽管擴張程度及走行、為穿刺部位和路徑的選擇提供了可靠的技術保證。3.彩色多譜勒超聲能區分擴張的膽管及周圍的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在臨床上應用廣泛。