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骨髓腔血管通路在圍術(shù)期醫(yī)療的多功能性：一系列病例研究
作者：吉大一院 時(shí)間：2015-07-13 16:27:00 編輯：
摘要
骨髓腔血管通路是一種經(jīng)歷時(shí)間考驗(yàn)過(guò)的程序，目前正再度流行起來(lái)。這主要是由于在美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的指導(dǎo)方針中對(duì)于心肺復(fù)蘇和高級(jí)心臟支持中對(duì)于骨髓腔通路得到了重視。現(xiàn)代的骨髓穿刺設(shè)備很容易學(xué)習(xí)和使用，提示除了在復(fù)蘇過(guò)程中它也可以得到使用。
1.    介紹
骨質(zhì)內(nèi)的血管通路是久經(jīng)測(cè)試且很流行的方法。骨髓通路的安全性和有效性有據(jù)可查。因此，2010AHA指南建議如果靜脈通路不易獲得，可以建立骨髓通路。同樣，如果靜脈通路不易獲得，歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)都認(rèn)為骨髓靜脈通路要優(yōu)于中心靜脈或者氣管內(nèi)給藥。新型骨髓穿刺的設(shè)備，例如EZ-IO，具有操作便捷，并且不需要太多的訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)包含了99例沒(méi)有骨髓穿刺經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生保健者的研究指出，在觀(guān)看5分鐘錄像及1例在他人指導(dǎo)下穿刺后，具有96.9%的穿刺成功率。另一項(xiàng)在尸體上操作的隨機(jī)試驗(yàn)也提示EZ-IO具有很高的首次穿刺成功率和方便操作性。考慮到EZ-IO穿刺的速度和準(zhǔn)確性，骨髓靜脈通路應(yīng)被廣泛推廣。具體來(lái)說(shuō)，在圍手術(shù)期當(dāng)遇到血管條件差以及需重癥護(hù)理的病人時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)想到骨髓內(nèi)穿刺。我們通過(guò)一系列案例來(lái)闡述此方法的實(shí)用性及適應(yīng)癥。
2.病例報(bào)道
2.1. 手術(shù)室
2.1.1. 病例一
一名34歲，體重127公斤的患者，行機(jī)器人操作的子宮切除術(shù)。
她提到曾經(jīng)因無(wú)法獲得血管通路，擇期手術(shù)被迫推遲或取消。雖然經(jīng)過(guò)多次努力，在到達(dá)手術(shù)室時(shí)仍無(wú)法獲得血管通路，并且她拒絕行中心靜脈穿刺。在與患者詳細(xì)的交談后，相比于經(jīng)外周中心靜脈穿刺，決定應(yīng)用骨髓穿刺建立通路。對(duì)患者給予經(jīng)面罩1:1混合氧及一氧化氮。在脛骨近端的骨膜予以局部麻醉劑。用EZ-IO及45號(hào)針頭在右側(cè)脛骨近端插入。病人僅僅有2級(jí)疼痛。在輸液之前，管路用2%利多卡因5ml沖洗。剛開(kāi)始病人訴有6級(jí)疼痛，但輸完后疼痛逐漸減輕。隨后再輸注乳酸林格氏液時(shí)已無(wú)疼痛。壓力袋可用于使流速最大化。再應(yīng)用芬太尼、丙泊酚、羅庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)時(shí)可順利完成。因?yàn)榛颊咛幱诮厥唬源┐厅c(diǎn)可以被輔助器具所保護(hù)。有趣的是，盡管頭低腳高，但似乎并未影響輸液的速度。手術(shù)完成的很順利。在整個(gè)過(guò)程中，患者表示很舒適，并且這種疼痛微弱。更重要的是，她認(rèn)為將來(lái)同樣會(huì)選擇骨髓穿刺，而不是成功率很低需反復(fù)嘗試的靜脈穿刺。
2.1.2. 病例二
一名22歲男性既往有腦癱和肌肉強(qiáng)直手足攣縮病史在手術(shù)當(dāng)天收住院，為了給蛛網(wǎng)膜下腔巴氯芬泵再灌注。他以前就很難建立外周靜脈通路，中心靜脈通路需要用于最新的手術(shù)過(guò)程。在麻醉團(tuán)隊(duì)到達(dá)之前，這名患者已經(jīng)嘗試多次靜脈切開(kāi)抽血化驗(yàn)。體格檢查有明顯的四肢攣縮。 EZ-IO設(shè)備成功的用25mm骨髓內(nèi)穿刺針進(jìn)行了穿刺（全部過(guò)程用時(shí)小于1min）。這名患者在穿刺過(guò)程中感受到了較小的疼痛程度。在使用這條通路之前彈丸注射2ml利多卡因。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚和羅庫(kù)溴銨，通過(guò)骨髓內(nèi)通路給藥。在該過(guò)程之后，這名患者被轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU。這名患者的監(jiān)護(hù)人表明她對(duì)于使用骨髓內(nèi)通路非常滿(mǎn)意，并且需要用它進(jìn)行以后短期的住院治療而不是重復(fù)嘗試外周和中心靜脈穿刺。
2.2. 重癥監(jiān)護(hù)病房
2.2.1. 病例一
一名65歲老年女性，體重70kg，居住在養(yǎng)老院，由于急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變由急診收入院。她有房顫病史，因此她長(zhǎng)期使用華法令治療。在急診室用20號(hào)穿刺針建立了外周靜脈通路，為了氣道保護(hù)給患者進(jìn)行了氣管插管。生命體征、診斷研究和實(shí)驗(yàn)學(xué)分析顯示這名患者患有敗血癥，她被轉(zhuǎn)移到ICU進(jìn)行進(jìn)一步處置。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示她具有顯著的INR增高。一到達(dá)ICU，這名患者的病情就發(fā)生了惡化，盡管具有苯腎上腺素的支持，她的血壓仍舊降低了。多次嘗試建立第二條靜脈通路都沒(méi)有成功。由于需要立即的容量復(fù)蘇、成分血輸注以及血管活性藥的使用需要建立中心靜脈通路。鑒于INR值增高，我們采用了左側(cè)脛骨髓內(nèi)通路。這允許了快速的復(fù)蘇，使用了新鮮冰凍血漿、液體和強(qiáng)心劑的支持。在ICU的第二天，這名患者的血流動(dòng)力學(xué)情況得到了相當(dāng)大的改善。INR值降低到正常值允許進(jìn)行中心靜脈置管。骨髓內(nèi)通路，有兩種使用用途，一是快速的復(fù)蘇，一是作為建立中心靜脈通路過(guò)度的橋梁，隨后被移除了，并且沒(méi)有任何并發(fā)癥。
2.2.2. 病例二
一名62歲老年女性，體重95kg，由于肺炎后呼吸困難來(lái)到了急診室。在急診室進(jìn)行直接喉鏡檢查，她氣管前端存在損傷，導(dǎo)致在放射線(xiàn)成像上顯示在氣管周?chē)写罅繗怏w。這個(gè)缺損于兩天后經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。 大約在她初次手術(shù)后的一個(gè)月，由于咳血重新進(jìn)入ICU。她被診斷患有動(dòng)脈氣管瘺。她唯一一條血管通路是一個(gè)22號(hào)的外周靜脈通路。在建立更好的血管通路之前，這名患者大咳血急性發(fā)作。麻醉團(tuán)隊(duì)迅速的保護(hù)了氣道，但是復(fù)蘇工作是非常困難的，因?yàn)榛颊呒毙缘拇罅渴а⑶胰鄙俸线m的通路。麻醉醫(yī)生在左側(cè)脛骨建立了髓內(nèi)通路用于容量復(fù)蘇和輸血。一共有8單位的濃縮紅細(xì)胞和4單位的新鮮冰凍血漿在超過(guò)90分鐘輸入患者體內(nèi)，使用的是加壓袋使流量最大化。在復(fù)蘇和出血得到控制之后，建立了右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路。骨髓內(nèi)通路在第二天撤離了。使用骨髓內(nèi)通路允許在急性病情惡化患者中實(shí)施快速的復(fù)蘇。
3. 討論
在所有這些案例中，骨髓穿刺可應(yīng)用于復(fù)雜多變的臨床工作中。
為了最大化骨髓通路的成功率，醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)。經(jīng)骨髓通路輸注可通過(guò)骨質(zhì)靜脈叢吸收，具有與靜脈或中心靜脈相同的藥物濃度達(dá)峰值時(shí)間。因此，藥量也應(yīng)與其相同。同樣的，美國(guó)學(xué)術(shù)委員會(huì)也支持這種觀(guān)點(diǎn)。骨髓穿刺幾乎沒(méi)有禁忌癥。晶體和膠體可以安全的通過(guò)骨髓內(nèi)通路給予患者。在失血性休克的動(dòng)物模型中，通過(guò)骨髓通路給予晶體液被證實(shí)與靜脈通路或者中心通路一樣有效。在一項(xiàng)對(duì)低血容量豬的復(fù)蘇研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)無(wú)論是骨髓內(nèi)通路或者是靜脈通路，羥乙基淀粉輸注后的血漿濃度在兩組中基本是一致的。另外，紅細(xì)胞通過(guò)骨髓通路輸注的安全性和有效性在許多研究中已經(jīng)得到了肯定。這些研究全部證實(shí)任何液體和藥物常規(guī)使用外周或者中心靜脈輸注的都可以安全的通過(guò)骨髓通路輸注，并且不需要調(diào)整劑量。這些包括通常使用的麻醉藥物，例如利多卡因、丙泊酚、琥珀酰膽堿、維庫(kù)溴銨和芬太尼。盡管沒(méi)有藥物絕對(duì)禁忌用于骨髓內(nèi)通路，有報(bào)道稱(chēng)腎上腺素、去甲腎上腺素、右旋糖、碳酸氫鈉、高滲鹽水外滲可以導(dǎo)致軟組織壞死。同樣，需要經(jīng)常觸診穿刺位點(diǎn)，以便確認(rèn)是否有液體或者藥物向周?chē)浗M織溢出。
一些臨床醫(yī)生認(rèn)為骨髓穿刺是一種痛苦的操作。通常情況，骨髓穿刺比接下來(lái)的輸液有較小的疼痛。這是由于神經(jīng)支配方面的差別。
皮膚和骨膜主要包含軀體痛覺(jué)纖維，然而骨髓腔主要受內(nèi)臟痛覺(jué)纖維支配。像之前的病例中描述的，在骨髓穿刺前讓局麻藥滲透到骨膜可以可以抑制軀體痛覺(jué)反應(yīng)。在穿刺后用利多卡因沖洗管路可以幫助抑制內(nèi)臟痛覺(jué)反應(yīng)，減少輸注后的疼痛。如果有需要的話(huà)可以口服抗焦慮藥或者吸入笑氣減少覺(jué)醒病人骨髓穿刺引起的疼痛和焦慮。如果使用局麻藥、抗焦慮藥或者笑氣，患者所體會(huì)到的疼痛可能與使用大口徑的靜脈穿刺差不多。在這一系列病例中的幾個(gè)病人闡明骨髓穿刺引起的不適要好于多次重復(fù)的靜脈穿刺。
在ICU中的病例證實(shí)，骨髓內(nèi)通路可以用于患者的病情嚴(yán)重惡化和需要緊急復(fù)蘇的情況中。一些研究證實(shí)骨髓通路的建立明顯快于中心通路的建立。更重要的是，骨髓穿刺后最初的采血可以獲得精確的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果用于進(jìn)一步的救治。在靜脈內(nèi)和骨髓內(nèi)樣本對(duì)于血紅蛋白、葡萄糖、血尿素氮、肌酐、血培養(yǎng)和ABO/RH血型都有顯著的相關(guān)性。血?dú)鈾z測(cè)的結(jié)果介于動(dòng)脈血和靜脈血的中間值。
在骨髓穿刺之前，這些病例中概述的潛在的優(yōu)點(diǎn)需要與并發(fā)癥的缺點(diǎn)相權(quán)衡。用現(xiàn)代的穿刺設(shè)備并發(fā)癥的發(fā)病率是很低的。在回顧中沒(méi)有出現(xiàn)感染性的并發(fā)癥。 最常報(bào)道的并發(fā)癥是液體的滲出，這主要是由于不合適的針管長(zhǎng)度。沒(méi)有提出滲出物可以導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥例如軟組織壞死甚至是骨筋膜室綜合癥。骨骼損傷的發(fā)生危險(xiǎn)也應(yīng)該考慮進(jìn)去。另外，一項(xiàng)近期的前瞻性小兒研究表明在小兒穿刺后的平均29.2個(gè)月之后，在一些列放射線(xiàn)照相顯示骨骼沒(méi)有長(zhǎng)期的變化。當(dāng)考慮到骨髓內(nèi)穿刺的潛在并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是非常低的。病例的選擇和對(duì)穿刺位點(diǎn)溢出物仔細(xì)的檢測(cè)對(duì)于縮小副作用的發(fā)生是至關(guān)重要的。
4. 結(jié)論
骨髓腔內(nèi)血管通路又重新獲得了大家的興趣，由于它在2010年的AHA指南中得到了重視。新型的骨髓腔嵌入裝置很容易學(xué)習(xí)和使用。骨髓腔內(nèi)連接線(xiàn)在緊急情況下或者在擇期手術(shù)患者中那些很難建立靜脈通路的患者都能被迅速安全的放置。這一系列的病例證實(shí)骨髓腔通路對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種重要的技能，它可以廣泛的應(yīng)用于臨床的各種環(huán)境之中。通過(guò)適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，包括抗焦慮藥和局麻浸潤(rùn)，骨髓腔穿刺的實(shí)施可以帶來(lái)極小的不適。因此，麻醉醫(yī)生熟悉骨髓穿刺是非常重要的并且要理解這項(xiàng)操作在臨床實(shí)踐中的多用途性。
附件一.EZ-IO新型骨髓穿刺設(shè)備

附件二.骨髓腔內(nèi)輸液標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
一、設(shè)備
1.      一支EZ-IO電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器
2.      根據(jù)病人的大小及體重，選擇合適的套針
l         EZ-IO兒童穿刺針套件適應(yīng)于3-39公斤體重的病人。
l         EZ-IO成人穿刺針套件適應(yīng)于40公斤和以上體重的病人。
3.       一個(gè)EZ連通器
4.       10毫升注射器
5.      生理鹽水沖洗液。備注：根據(jù)病人意識(shí)情況，加2%利多卡因。
6.      兩雙非無(wú)菌手套
7.      對(duì)要穿刺的部位進(jìn)行皮膚消毒
8.      一塊輸液貼
9.      一塊2*2或4*4紗布?jí)|
10.  醫(yī)囑液體
11.  一套輸液器或輸血器
12.  一個(gè)輸液泵或者加壓袋（因病情選擇）
二、適應(yīng)癥
骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)用于在緊急情況下，快速建立靜脈輸液通路。它可用于輸液，輸注藥物，抽血樣或建立血管通路。
三、注意事項(xiàng)
1、確保在輸注前要進(jìn)行一次快速生理鹽水注射器沖洗，不沖洗=不流動(dòng)。
l        用10ml生理鹽水沖洗成人穿刺針的穿刺針管。
l        或用5ml生理鹽水沖洗兒童穿刺針的穿刺針管。
l        如果需要可進(jìn)行反復(fù)快速?zèng)_洗。
2、疼痛：病人在進(jìn)行骨髓腔內(nèi)通路沖洗或者持續(xù)輸液前，為了減輕疼痛，（確保病人對(duì)利多卡因不過(guò)敏或者高敏感）緩慢注射2%利多卡因到骨髓腔內(nèi)，一般用時(shí)30-45秒，然后等待30秒到1分鐘直到麻醉劑起效。
2.1  兒童 0.5mg/Kg 利多卡因
2.2  成人 20-40mg利多卡因
四、操作程序
1、給病人或家屬解釋穿刺程序
2、需要時(shí)請(qǐng)人幫助
3、洗手
4、準(zhǔn)備好電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器
5、選擇合適的穿刺針套件
6、檢查套針的包裝以確保無(wú)菌
7、用注射器抽取生理鹽水灌洗液（10ml）
8、將10ml注射器連接到連通器上，用生理鹽水或利多卡因排氣和預(yù)充。將注射器留在連通器上。
9、確定穿刺部位
9.1 成人(40公斤和以上)
u      脛骨近端－脛骨粗隆內(nèi)側(cè)一橫指（約2厘米）。
u      脛骨遠(yuǎn)端－內(nèi)踝骨節(jié)上2橫指(4厘米)。
u      肱骨近端－肱骨大結(jié)節(jié)的最突出部位。
?        保證病人的手放在肚臍部位，肘內(nèi)收。
9.2 兒童(3-39公斤)
u      脛骨近端－如果脛骨粗隆骨性標(biāo)志不明顯，則從髕骨下2橫指（4厘米）內(nèi)側(cè)的平坦部位。如果脛骨粗隆骨性標(biāo)志明顯，則從脛骨粗隆下一橫（2厘米），脛骨內(nèi)側(cè)的平坦部位。注意穿刺到骨髓腔后的“落空”感。
u      脛骨遠(yuǎn)端－病人體重小于13公斤時(shí)，內(nèi)踝骨節(jié)上1橫指(2厘米)。病人體重大于13公斤時(shí)，內(nèi)踝骨節(jié)上2橫指(4厘米)。
u      肱骨近端－肱骨大結(jié)節(jié)的最突出部位。
?        保證病人的手放在肚臍部位，肘內(nèi)收。
經(jīng)驗(yàn)和解剖學(xué)建議這個(gè)位點(diǎn)最適合于5歲和5歲以上的兒童。
10、戴上非無(wú)菌手套
11、將下述物品放在非無(wú)菌區(qū)域
11.1碘酒、酒精等消毒劑
11.2 輸液貼
11.3 2*2或4*4紗布?jí)|
11.4從盒子中取出穿刺針套件（在針套中）和EZ連通器，放在非無(wú)菌區(qū)域
12、常規(guī)進(jìn)行消毒
13、等到徹底風(fēng)干
14、連接相應(yīng)的穿刺針和驅(qū)動(dòng)器
15、固定穿刺部位
16、去掉護(hù)針帽
17、將穿刺針頭插入穿刺部位。注意：手和手指不能接觸穿刺針
17.1使驅(qū)動(dòng)器上的套針與骨平面的角度為90度。緩慢的將套針刺入皮膚直到針尖接觸到骨頭。
17.2查看是否能夠看到套針上靠近針柄的5mm標(biāo)志線(xiàn)（黑色）。
如果看不到（沒(méi)有黑色）則說(shuō)明所選穿刺部位軟組織過(guò)多，針頭不能夠達(dá)到骨髓腔，考慮換另外一個(gè)穿刺點(diǎn)。
17.3 開(kāi)啟驅(qū)動(dòng)器的開(kāi)關(guān)使針頭鉆入皮質(zhì)層，輕柔，持續(xù)，穩(wěn)定的向下壓（讓驅(qū)動(dòng)器自己去工作）。
17.4 當(dāng)有如下情況時(shí)，松開(kāi)電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器開(kāi)關(guān)，停止穿刺：
17.4.1當(dāng)進(jìn)入骨髓腔后感覺(jué)到“落空”感覺(jué)。
17.4.2當(dāng)達(dá)到希望的深度時(shí)。
18、穩(wěn)住針座，從穿刺針上取出驅(qū)動(dòng)器
19、取出針芯，將其立即放入相應(yīng)的銳器收集盒中
*絕對(duì)不能將用過(guò)的針芯和針管放回包裝盒內(nèi)！
20、將預(yù)充好的連通器連接到套針座的外露螺旋上
21、檢查連接是否牢固
22、注射器快速?zèng)_洗：用10ml生理鹽水
22.1如果病人意識(shí)清楚，在快速?zèng)_洗前需往骨髓腔內(nèi)注射2%利多卡因。
23、檢查連接是否牢固
24、檢查穿刺部位是否有滲漏
25、從EZ連通器上去掉10ml注射器
26、將靜脈輸液導(dǎo)管與EZ連通器連接
27、進(jìn)行加壓輸液
28、隨時(shí)檢查管路和導(dǎo)管的緊密性
29、不斷觀(guān)察情況
30、將EZ-IO腕帶戴在病人手腕上，注明時(shí)間和日期
五、拔針程序
1.      從穿刺座上擰下EZ連通器
2.      裝上一支5-10ml注射器，順時(shí)針擰緊
3.      握住注射器不斷地順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并緩慢地拔出穿刺針（保持與骨頭的角度為90度），此過(guò)程中嚴(yán)禁搖動(dòng)或彎曲穿刺針
4.      將穿刺針?lè)胖玫戒J器收集盒內(nèi)
5.      如果需要，按壓穿刺部位；按照說(shuō)明貼上輸液貼
文獻(xiàn)匯報(bào)：張媛     文章來(lái)源鏈接：http://www.jdyy.cn/index.php/keshi/news/id/4732.html