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顱內壓監測與腦血管疾病的研究現狀
顱內壓是神經科的一個重要問題，顱內壓的變動涉及多項生理指標，如血壓、灌注壓的變化等。對腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、腦膜炎等疾病的顱內壓轉歸尚不十分清楚，因此就不可能對降顱壓治療的有效性進行評價，這導致治療手段單一，過分依賴甘露醇等藥物，不能根據病情發展及時調整治療方案。究其根本原因，在于我們沒有一項簡單、易行的顱內壓監測手段。因此，對神經內科而言，無創性顱內壓監測是發展的必然方向。
1臨床存在的主要問題
1.1腦出血降顱壓治療與顱內壓監測
1.1.1降顱壓藥物甘露醇概況：甘露醇是一種比較古老，結構簡單，但在神經科卻是不可或缺的重要藥物。美國國立醫學圖書館網站(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)登錄的最早的文獻中，就有關于甘露醇的研究報道[1]。40年來甘露醇仍是目前臨床上使用最多的降顱壓劑，特別是在我國神經內科，幾乎主要依靠甘露醇來降低顱壓，但對甘露醇治療的有效性及副作用并不十分清楚。
甘露醇的化學結構式為C8H14O6，是高滲性利尿脫水劑，靜脈注射甘露醇后，在血漿和神經組織細胞間產生濃度梯度，使液體向血管內移動，從而減少腦組織總的含水量，達到降低顱壓的目的，甘露醇的降壓效果與血漿滲透壓水平密切相關[2,3]。在臨床上確實觀察到使用甘露醇后，多數患者的顱內高壓癥狀得以改善，說明甘露醇治療顱內高壓是有效的，但我們也同樣發現，反復多次使用甘露醇的患者，腦水腫反而更明顯，神經功能恢復較差[4,5]。
對甘露醇的評價一直存在爭議，一般認為甘露醇降顱壓是有效的，關鍵是如何正確使用，這就涉及顱內壓的監測問題，只有了解患者顱內壓的動態變化，對甘露醇治療的反應，才可能全面評價甘露醇的治療價值。因此，顱內壓監測成為臨床降顱壓治療的關鍵。
1.1.2 目前的現狀[6,7]：對腦出血患者顱內壓的動態變化規律尚缺乏研究，顱內壓與血腫體積不呈直線關系，而顱內壓與血腫部位的相關性未見報道，哪些臨床特征的腦出血可以引起嚴重顱內高壓，而需要我們積極治療?目前臨床上對腦出血病情的評價及治療方法的選擇仍主要依據血腫體積。
1.1.3 甘露醇的使用問題[8,9]：有關甘露醇降顱壓的報道幾乎均是針對單劑量使用效果的研究。Crzu等對有腦疝形成的顳葉血腫患者術前單次大劑量(1.4g/kg)及常規劑量(0.7g/kg)甘露醇注射，認為大劑量治療臨床效果優于常規劑量。由于甘露醇的腎毒性，目前國內特別是神經內科均傾向于采用中、小劑量，因此，當患者出現顱內高壓危象，如腦疝時，應采用何種劑量的甘露醇仍需進一步的臨床驗證。
1.1.4 甘露醇持續用藥問題[4,5,9,10]：對甘露醇較長時間(數天或數周)重復用藥的降顱壓效果，國內外罕見報道。國外文獻報道一般不采用單一甘露醇降顱壓，即使重復使用，也是在顱壓監測及血漿滲透壓監測條件下使用，常用的降顱壓方法還包括抬高頭部、低溫、過度換氣、巴比妥麻醉和開顱減壓術等。而目前國內，特別是神經內科降顱壓手段則比較單一，比較依賴甘露醇。甘露醇重復使用可引起腎功能損害、電解質紊亂等，且甘露醇本身可導致血腦屏障破壞，在病理情況下，甘露醇晶體可通過破壞的血腦屏障滲透至病灶，在局部形成高滲狀態，反而加重腦水腫。因此，我們對甘露醇的用藥方式及選擇有效的降顱壓措施仍需大量的臨床研究觀察。當前國外對高滲性鹽水的降顱壓效果產生了濃厚的興趣[11,12]，與甘露醇比較，高滲性鹽水的降顱壓效果似乎更明顯，且可顯著改善灌注壓，作用時間較甘露醇持久，認為當甘露醇無效時可改用高滲性鹽水，或與甘露醇交替使用以減輕副作用，甚或替代甘露醇。
1.2 腦梗死的血壓與顱內壓監測
對腦梗死的治療，根本目標是恢復或提高缺血半暗帶(ischemic penumbra)的血流量，減少神經元死亡數目，減小梗死體積，從而盡可能減輕患者的神經功能損傷。缺血半暗帶是指局部100g腦組織血流量降至20ml/min，細胞電活動停止，但仍然存活，一旦提高供血，細胞功能即可恢復的腦組織。腦梗死后缺血半暗帶可持續較長時間為慢性半暗帶(chronic penumbra)[13]。在缺血半暗帶內血管自動調節功能喪失，側枝供血動脈處于擴張狀態，血流量完全受血壓控制，此時降低血壓將直接減少半暗帶的血流量，使梗死體積擴大。因此，Powers[14]認為只要沒有高血壓腦病、心力衰竭等危急征象，無論血壓多高，也不降壓。高血壓是腦梗死的主要病因之一，因此也一直是腦梗死的一個重要治療靶，我們對血壓的認識多是將其認定為一個被動的處理對象，而不是一個主動的治療干預手段。血壓的水平與腦梗死后病灶組織的血流量密切相關，Schwarz等[15]對19例大腦中動脈主干閉塞的腦梗死患者進行顱內壓、平均動脈壓及雙側大腦中動脈血流速度監測，發現當升高血壓時，患側大腦中動脈流速明顯加快，而健側流速保持恒定，提示升高血壓可有效改善病灶部位供血。Rordorf等[16、17]觀察藥物升血壓治療與臨床轉歸的關系，發現采用升壓治療的患者，臨床功能恢復好，且未見明顯副作用。升血壓藥物采用兒茶酚胺類[15-17]，如新福林，因顱內動脈較少α1-腎上腺素受體，因此不致引起腦動脈痙攣。升壓治療的開始的時間多在24h以內，也有報道推遲至143h(6-143h,平均58h)，升壓幅度為入院時基礎動脈壓的20%(160~200mmHg)，并以臨床癥狀的改善為閾值，持續1~24d，終止治療的指征為停止升壓后臨床癥狀穩定。升壓治療的作用機制有：提高血壓依賴性的腦血流量;改善卒中后出現的低灌注;改善側枝循環;增高氧代謝。升壓治療最嚴重的副作用就是腦水腫、顱內高壓，因此，升壓治療時均應監測顱內壓。在腦梗死患者，顱內壓與血壓是密切關聯的因素，兩者決定灌注壓，而對顱內壓與血壓的動態變化研究較少。在腦梗死治療中，當顱內壓明顯升高時，應以降顱壓治療為主，如患者保持頭高30o體位，反之，當顱內壓接近正常時，患者應維持平臥位以最大限度改善腦供血[18]。在這方面我們還需大量的臨床研究觀察。
在當前腦梗死的有效治療中，溶栓治療是主要的方法之一，動脈溶栓的效果理論上講優于靜脈溶栓，但動脈溶栓治療要求一定的設備條件及神經介入醫師的合作，此外溶栓治療有嚴格的時間窗，溶栓后出血也是一個較嚴重的問題。腦保護治療已有較大量的研究，但它的有效性仍不能確定，還存在較多的爭議，原因是多方面的。腦保護治療主要是針對腦梗死后出現的病理改變，如興奮性氨基酸毒性，鈣超載等，而這些病理性瀑布效應產生的根本原因是腦缺血，因此，僅僅針對缺血后的病理生理變化，而不解決根本原因的治療是不可能有效的。所以，升血壓治療不失為一種有益的嘗試，這種方法經濟、快捷、且無嚴格的時間窗限制，臨床醫師易掌握，但前提是控制顱內高壓。這又再次強調了神經內科顱內壓監測的重要性及顱內壓監測手段對臨床工作的影響和鉗制。
2 顱內壓的監測方法
顱內高壓的臨床表現較典型，稱為顱內高壓“三主征”，即頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫，因此顱內高壓的定性診斷一般不困難，困難的是我們如何判斷患者的顱內高壓水平，即顱內壓的定量診斷，現有的顱內壓定量監測方法分為有創法和無創法兩種。
2.1 有創顱內壓監測
2.1.1 有創顱內壓監測分類：有創顱內壓監測于1951年由Guillaume和Janny首先應用，根據壓力傳感方式的不同可分為液壓傳感式監測、非液壓傳感式監測及光纖傳感顱內壓監測。探頭放置的部位有腦室、硬膜外、硬膜下、蛛網膜下腔、腦實質等，各部位所測的壓力有一定的差別。目前應用最廣泛的仍是液壓式腦室測壓，被視為金標準[19]，此方法的優點是可以同時引流腦脊液，從而起到治療顱內高壓的目的。
2.1.2 有創顱內壓監測可能引起的并發癥：有創顱內壓監測可引起一些并發癥，如顱內感染(0-9%)、顱內出血(1.4%~1.5%)、腦脊液漏等[20]。一些技術原因可使檢測失敗，如探頭阻塞、探頭移位等，發生率可達10%-25%[21]。另外監測時基線漂移也是一大問題，直接影響檢測結果的準確性。因此，有創性顱內壓監測方法也在不斷發展和完善中。
2.1.3 有創顱內壓監測的不足之處：由于技術原因目前有創顱內壓檢測僅限于部分神經外科采用，腦外傷是最主要的適應證，而廣大神經內科仍沿用傳統的腰椎穿刺測定顱內壓，腰椎穿刺雖較簡便易行，但同樣可引發低顱壓、顱內感染等并發癥，況且腰椎穿刺的適用范圍有限，當患者病情嚴重不能配合，或有腦疝危險時，禁忌腰椎穿刺[22]。一些疾病如顱內感染等容易出現蛛網膜粘連，或腦脊液循環梗阻，此時腰椎穿刺測定的壓力并不反映真實的顱內壓。因此，日常工作中多數神經內科醫生仍根據臨床經驗推測患者顱內壓水平，這導致甘露醇等降顱壓藥物的混亂使用。
2.2 無創顱內壓監測
無創法監測顱內壓是神經內科顱內壓監測的必然發展方向。目前就無創顱內壓監測的方法研究較多，主要有以下幾種。
2.2.1 頭顱影像學方法[23、24]：顱內高壓時頭顱CT表現為腦水腫、腦溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位等。Schwab觀察了中線移位與顱內壓水平的關系，發現兩者變化并不一致，特別是在中、高顱壓段，中線移位不隨顱內壓增高而加重，認為CT往往對顱內高壓估計不足。
2.2.2 經顱多普勒超聲(TCD)[25]：TCD可連續監測腦底動脈血流速度，當顱內壓增高時，腦底動脈血流舒張期流速減慢，搏動指數增高，呈高阻力頻譜形態。有作者利用TCD觀察頸內動脈顱內段與顱外段血流速度比值，發現與顱內壓水平有一定相關性。但TCD可受心臟、血管直徑及血管壁病理狀況的影響，因此對臨床應用TCD無創監測顱內壓還需大量研究。
2.2.3 閃光視覺誘發電位(fVEP)[26-28]：視通路位于腦底部，行程較長，當顱內壓增高時，視通路傳導減慢，減慢的程度與顱內壓水平呈正相關。Donald觀察fVEP波峰潛伏期與顱內壓的升高有一定關系,并與有創顱內壓監測法比較,發現兩者一致性良好,特別是在中、高顱壓段。Burrows等同樣證實了這一規律，認為fVEP可以無創監測顱內壓并可應用于臨床。
2.2.4 其他方法：還包括視網膜靜脈壓檢測法監測顱內壓，耳鼓膜法監測顱內壓等，但這些方法的準確性及長期監測的可行性尚需進一步研究。
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